KOIRIEN HAMMASVAURIOT JA NIIDEN HOITO
JOHDANTO
Hammasvauriot ovat iensairauksien jälkeen toiseksi tavallisin hoitoa vaativa suuhun liittyvä ongelma koirilla. Erityisesti käyttökoirien ja muiden aktiivisesti pureskelevien koirien hampaat altistuvat helposti murtumille ja muille vammoille, jotka aiheuttavat kipua ja hoitamattomina voivat jopa vaarantaa koiran yleisen terveydentilan.
Hammasvaurioiden syntymekanismien ja hoitoperiaatteiden ymmärtämiseksi hampaan rakenteen ja tautimekanismien tunteminen on ensiarvoisen tärkeää, joten nämä käydään läpi heti kirjoituksen alussa. Myöskin hammashoitojen perusperiaatteet esitellään ensin, jotta niihin on helpompi viitata jatkossa. Näiden jälkeen kerrotaan tarkemmin koirien tavallisimmista hammasvaurioista, niiden syntymekanismista, oireista, diagnosoinnista ja lopuksi hoidosta.
HAMPAAN RAKENNE
Hampaan näkyvää osaa kutsutaan kruunuksi ja ikenen sekä luun alla olevaa osaa juureksi. Juurien lukumäärä vaihtelee yhdestä kolmeen per hammas. Hammaskruunun uloin kerros on luutakin kovempi ja nimeltään kiille; juuren ulointa kerrosta nimitetään hammassementiksi. Pääosan hampaasta muodostaa kiilteen ja sementin sisäpuolella oleva, rakenteeltaan tunnelimainen hammasluu eli dentiini, jota hampaan ytimessä eli pulpassa olevat solut kasvattavat lisää koko koiran eliniän ajan. Paksumman dentiinikerroksen takia vanhemman koiran hammas on paljon vahvempi kuin nuoren (Kuvat 1.a ja 1.b). Pulpassa sijaitsevat myös hampaan verisuonet ja hermot. Juuren kärki on nimeltään apex ja se sisältää ns. apikaalisen deltan eli useita pieniä kanavia, joiden kautta verisuonilla ja hermoilla on yhteys apexia ympäröivään kudokseen.
Kuva 1.a Röntgenkuva: Nuoren koiran kulmahammas, jonka dentiini eli hammasluukerros on ohut ja pulpaontelo on laaja.
Kuva 1.b Röntgenkuva: Aikuisen koiran kulmahammas, jonka dentiini eli hammas- luukerros on paksu ja pulpaontelo on kapea.
HAMMASVAURIOIDEN SYNTYMEKANISMI
Hampaan vaurioituessa pulpa tulehtuu, syntyy pulpiitti eli kansankielellä ”hammasjuuritulehdus”. Pulpiitin tavallisin syy on bakteereiden pääsy pulpaonteloon esimerkiksi hammasmurtuman tai karieksen eli reikiintymisen takia, mutta myös tylpät vammat, liiallinen lämpö (esimerkiksi hampaiden ultraäänipuhdistuksen aikana) tai kemikaalit (kuten paikka-aineet) voivat aiheuttaa pulpiitin. Pulpiitin seurauksena juurikanavaan päässeet bakteerit kulkeutuvat apikaalisen deltan kautta juurta ympäröivään luuhun, joka puolestaan alkaa tulehduksen seurauksena kadota. Juurta ympäröivä luukato havaitaan röntgenkuvauksessa ns. periapikaalireaktiona eli tummempana alueena juuren kärjen ympärillä (Kuva 4.c). Pitkään jatkunut eli krooninen pulpiitti aiheuttaa yleensä pulpan solujen palautumattoman vahingoittumisen, jota kutsutaan pulpanekroosiksi.
Tällainen hammas on siis ”kuollut” ja pulpa on menettänyt kykynsä rakentaa uutta hammasluuta. Kuolleen hampaan erottaa röntgenkuvassa siitä, että sen hammasluukerros on jäänyt ohuemmaksi kuin elävän (Kuvat 2.a ja 2.b). Pulpan kautta yleiseen verenkiertoon päässeet bakteerit voivat aiheuttaa esimerkiksi akuutin sydänlihastulehduksen, tulehduspesäkkeitä muissa elimissä, kuten maksassa, ja pahimmassa tapauksessa verenmyrkytyksen.
Jos pulpa ärsyyntyy, mutta ei täysin paljastu esimerkiksi hampaan kulumisen takia, se alkaa kiireesti kasvattaa uutta hammasluuta suojakseen. Tällaista korjaavaa hammasluuta kutsutaan tertiääridentiiniksi, joka tummana pisteenä kulumapinnalla, mutta yhteyttä pulpaan siitä ei ole (Kuva 3). Tertiääridentiini ei kuitenkaan välttämättä ole täydellisen luotettava suoja ympäristön bakteereita vastaan, sillä bakteerit saattavat tunkeutua juurikanavaan tertiääridentiinin tunneleita pitkin.
Kuva 2.a: Röntgenkuva: Aikuisen koiran terve yläkulmahammas, jonka hammasluu on normaalisti kehittynyt ja pulpaontelo on kapea.
Kuva 2.b Röntgenkuva: Vastakkainen yläkulmahammas on kuollut: Hammasluu on jäänyt huomattavasti ohuemmaksi.
Kuva 3: Hampaan kulumisen pulpa on kehittänyt suojakseen tertiääridentiiniä, joka näkyy ruskeana alueena kulumapinnalla. Pulpa ei ole esillä.
VAURIOITUNEIDEN HAMPAIDEN HOITOJEN PERUSPERIAATTEET
1. Juurihoito
Juurihoidossa hampaan pulpa poistetaan, juurikanava puhdistetaan ja muotoillaan niin, että se voidaan täyttää tiivisti ja lopuksi hammas paikataan. Juurihoidettu hammas on siis ”kuollut”, mutta silti toiminnallinen, koska hammasta ei tarvitse poistaa. Juurihoidoissa käytetään valtaosin samoja materiaaleja kuin ihmisten vastaavissa hoidoissa. Koiran kulmahampaiden juuren ovat kuitenkin niin pitkät (esimerkiksi dobermannilla tavallinen juurikanavan pituus on 40-45mm) että niiden juurihoidoissa tarvitaan erityisesti koirille tarkoitettuja materiaaleja ja instrumentteja. Tavallisin juurentäyteaine on kumimaista guttaperkkaa ja avausaukot suljetaan yleensä hampaanvärisellä yhdistelmämuovipaikalla (Kuva 5). Paikka-aineella ei yritetä rakentaa hammasta normaalin näköiseksi, koska tällaiset paikat eivät koiralla yleensä ole kestäviä. Jos kruunua halutaan muotoilla tai jatkaa entisen näköiseksi, siihen asennetaan metallikruunu (Kuva 6). Metallikruunu tarve tulee arvioida tarkasti, sillä kruunun asettamista varten hammasta tulee hioa, joten kruunu saattaa myös altistaa hammasta uudelle murtumalle.
Hammasröntgenkuvaus on välttämätöntä aina ennen operaatiota, sen aikana ja hoidon jälkeen. Hoidon onnistumista seurataan vuosittaisilla röntgenkuvauksilla, sillä epäonnistunutta juurihoidon ei ulkoapäin yleensä havaita. Juurihoidon ennuste on yleensä hyvä (Kuvat 7.a ja 7.b); vain noin 7% hoidoista epäonnistuu ja toiset 7% murtuu uudelleen hoidon jälkeen.
2. Pulpa-amputaatio
Pulpa-amputaatiossa vain pinnallisin osa pulpaa poistetaan ja jäljelle jäänyt pulpa suojataan lääke- ja paikka-aineella, niin että hammas säilyy ”elävänä”. Pulpa-amputaatioiden onnistumisen seurannassa säännölliset röntgenkontrollit ovat välttämättömiä. Seurantaa tulee jatkaa läpi koiran eliniän, sillä vaikka hoito aluksi vaikuttaisi onnistuneelta, se saattaa vuosien jälkeen pettää, niin että hammas tulehtuu ja kuolee (Kuvasarja 8).
Kuva 5: Röntgenkuva 2-vuotiaan koiran juurihoidetusta yläkulma-hampaasta.
Kuva 6: Metallikruunut kaikissa kulmahampaissa.
Kuva 7.a: Röntgenkuva ala-M1-hampaasta juurihoidon aikana. Huomaa periapikaalireaktio etujuuren ympärillä.
Kuva 7.b: Kontrolliröntgen onnistuneesta juurihoidosta vuoden kuluttua: Periapikaalireaktio on parantunut.
Kuva 8.a Röntgenkuva 5kk:n vanhan koiran alakulmahampaasta juuri ennen hoitoa. Huomaa komplisoitu kruunumurtuma.
Kuva 8.b Röntgenkontrolli 3 kk:n jälkeen paljastaa, että hoito vaikuttaa toistaiseksi onnistuneelta: 1.Hammas-luukerros on vahvistunut. 2.Apex on sulkeutunut. 3.Pulpan ja lääketäytteen väliin on muodostunut hammasluusilta. 4.Hampaan juurta ympäröivässä kudoksessa ei näy tulehdusreaktiota.
Kuva 8.c Röntgenkuva alakulmahampaista välittömästi hoidon jälkeen.
Kuva 8.d Röntgenkuva 2 vuotta hoidon jälkeen. Hoito on epäonnistunut ja hampaissa on selvät periapikaalireaktiot.
3. Hampaan poisto
Hampaiden poistot jaetaan yksinkertaisiin eli ei-leikkauksellisiin sekä leikkauksellisiin toimenpiteisiin. Ei-leikkauksellisesti voidaan poistaa pieniä, yksijuurisia tai heiluvia hampaita, mutta monijuuriset tai suuremmat yksijuuriset, kuten kulmahampaat, vaativat leikkauksellisen poiston.
Ei-leikkauksellisessa poistossa hammasta ympäröivät sidekudosjuosteet katkaistaan, niin että hammas voidaan irrottaa kuopastaan. Leikkauksellisessa poistossa avataan hampaan ympärille ienlimakalvofläppi ja näin paljastunutta, hammasta ympäröivää luuta poistetaan poraamalla. Sen jälkeen monijuuriset hampaat halkaistaan osiin ja kukin juuri poistetaan yksitellen. Lopuksi luu tasoitetaan, hammasalveoli (kuoppa) huuhdellaan ja fläppi suljetaan itsestään sulavin ompelein (Kuvasarja 9).
Kaikki yllämainitut hoidot vaativat samanlaisen anestesian kuin mikä muu tahansa leikkaus: Koirapotilas on ”tipassa” ja hengittää nukutusainetta henkitorveen asetetun putken läpi. Nielu suojataan vesiroiskeilta ja muilta nieluun joutuvilta materiaaleilta. Vaikka potilas on anestesiassa, käytetään paikallispuudutusta ja pistoksena annettavia kipulääkkeitä operaation jälkeisen kivun lievittämiseksi.
Röntgenkuvaus on välttämätöntä aina ennen hoitoa ja usein sen aikana. Hammasröntgenkoneella ja pienillä, suuhun laitettavilla hammasfilmeillä otettujen kuvien tarkkuus on omaa luokkaansa tavallisella röntgenkoneella otettuihin kallokuviin verrattuna. Kotihoito sisältää yleensä suun kautta annettavaa kipulääkettä, ja poistojen jälkeen suuta huuhdellaan tarkoitukseen sopivalla antiseptisella liuoksella. Antibiootteja annetaan nykyisin harvoin ja vain tarkoin valituille potilaille.
Kuvasarja 9: Leikkauksellinen hampaan poisto.
Kuva 9.a Ienlimakalvofläpin avaus.
Kuva 9.b Hampaan halkaisu osiin.
Kuva 9.c Hampaan juurien irrotus yksitellen.
HAMMASMURTUMAT
Hammasmurtumien syyt, luokittelu ja diagnosointi
Tavallisin hammasmurtumien syy koirilla on liian kovien esineiden pureskelu. Esimerkiksi kuivuneet luut ja liian kovat purulelut murtavat herkästi hampaita erityisesti, jos ne mahtuvat koiran suun takaosaan, jossa puruvoimat ovat suuret. Omistaja voi testata purulelun kovuuden painamalla siihen omalla kynnellään: Sopivia puruleluja ovat sellaiset, joihin kynnestä jää painauma. Käyttökoirilla esimerkiksi hiekkaiset suojahihat ja purupatukat ovat salakavalia: Vaikka esine itsessään ei ole liian kova, siihen piiloutuneet hiekanjyväset tekevät sen vaarallisen kovaksi. Onnettomuudet ja koiratappelut ovat muita tärkeitä syitä hammasmurtumille.
Hammasmurtumien diagnosoinnissa on tärkeää selvittää ensinnäkin onko pulpa paljastunut tai kuollut ja toiseksi, kuinka syvälle ienrajan alle murtumalinja ulottuu. Jos pulpa on paljastunut, murtumaa kutsutaan komplisoiduksi ja jos pulpa ei ole paljastunut, kyseessä on komplisoitumaton hammasmurtuma. Jos taas murtumalinja ulottuu vain hampaan näkyvään osaan, sitä kutsutaan kruunumurtumaksi. Jos murtumalinja ulottuu ienrajan alle, on kyseessä kruunu-juurimurtuma. Pelkkä juurimurtuma ulottuu on nimensä mukaisesti vain juuren alueelle.
Pulpan paljastumisen näkee usein tuoreeltaan helposti punaisena, jopa vertavuotavana pisteenä murtumapinnalla. Mikäli murtumasta on jo kulunut aikaa, pinnallisin osa pulpaa lakkaa vuotamasta verta ja vähitellen kuolioituu, mutta hammasta tarkemmin tutkittaessa havaitaan, että terävä instrumentti selvästi uppoaa pulpaan. Aina, jos pulpa on paljastunut, hammas on hoidettava tai poistettava. Mikäli hammas on murtunut aiemmin pinnallisesti, niin että pulpa ei ole paljastunut, on se saattanut kasvattaa suojakseen tertiääridentiiniä. Myös tertiääridentiini näkyy tummana pisteenä murtumapinnalla, mutta siihen ei teräväkään instrumentti uppoa, vaan liukuu sulavasti tummallakin pinnalla.
Hammasmurtuman tarkempi diagnosointi vaatii aina hampaan röntgenkuvauksen ja siten potilaan anestesian. Jos röntgenkuvissa havaitaan periapikaalitulehdus tai pulpanekroosi, on hammas hoidettava tai poistettava, oli pulpa paljastunut tai ei.
Hammasmurtumien hoito
Hoitovaihtoehdot murtuneille hampaille ovat periaatteessa paikkaus, juurihoito tai hampaan poisto. Paikkaus sopii vain komplisoitumattoman murtuman hoitoon. Komplisoituneesti murtuneet kulmahampaat ja muut toiminnallisesti tärkeät hampaat pyritään ensisijaisesti juurihoitamaan, mikäli hammas on kiinnityskudokseltaan terve eikä murtumalinja ulotu syvälle ienrajan alle. Mikäli murtumalinja ulottuu ienrajan alle tai hampaan kiinnityskudos on heikentynyt esimerkiksi parodontiitin (hampaan tukikudoksen heikentymisen) takia, ei hammasta voida enää juurihoidolla säästää, vaan ainoaksi hoidoksi jää poisto. Myös koiran yleinen terveydentila, käyttötarkoitus ja omistajan taloudelliset resurssit vaikuttavat hoitopäätökseen. Juurihoito vaatii säännölliset röntgenkontrollit nukautuksessa ja saattaa jo itsessään vaatia kaksi hoitokertaa, joten se ei sovi yleisterveydentilaltaan huonokuntoisen koiran hammashoidoksi.
Nuoren koiran murtunut hammas voidaan koettaa säästää elävänä ja toiminnallisena valitsemalla tavallisen juurihoidon sijasta pulpa-amputaatio. Nuori hammas on näet vielä kovin kehittymätön: hammasluu on ohutta ja varsinkin jos juuren kärki, apex, on vielä auki, ei hammasta voida perinteisesti juurihoitaa. Vaikka apex olisikin sulkeutunut, hammas jäisi kovin heikoksi juurihoidon jälkeen. Pulpa-amputaation ennuste heikkenee selvästi, jos pulpan paljastumisesta on kulunut yli 48 tuntia, joten hoitoon on hakeuduttava välittömästi, mikäli hammas halutaan säästää.
TYLPPÄ VAMMA JA VÄRJÄYTYNYT HAMMAS
Tylppä vamma saattaa aiheuttaa akuutin pulpiitin ja hampaan sisäisen verenvuodon, joka huomataan hampaan värjäytymisenä vaaleanpunaiseksi. Pulpiitti saattaa olla itsestään korjautuva, niin että värjäytymä häviää, mutta mikäli näin ei käy noin kuukauden kuluessa ja erityisesti, jos värjäytymä muuttuu violetin tai harmaan sävyiseksi, hammas tulee röntgenkuvata. Mikäli röntgenkuvissa havaitaan peripikaalireaktio tai pulpanekroosi, on hammas hoidettava tai poistettava.
HAMPAAN KULUMINEN
Hampaiden kulumat jaetaan kahteen ryhmään kuluman aiheuttajan perusteella. Mikäli kuluma aiheutuu hampaiden kontaktista toisiaan vasten, puhutaan attritiosta (Kuva 10). Jos taas kuluman aiheuttaja on esimerkiksi esineiden pureskelu tai ihon jyrsiminen, kyseessä on abraasio (Kuva 11). Jos kuluminen on hidasta, pulpa ehtii rakentaa tertiääridentiiniä suojakseen, mutta esimerkiksi voimakas kutina ja ihon pureskelu saattaa johtaa nopeasti johtaa pulpan paljastumiseen. Tavallisia kuluman aiheuttavia syitä käyttökoirilla on tennispallojen pureskelu ja häkin pureminen. Häkin pureminen on vakava ja hankalasti korjattava käytöshäiriö, joka aiheuttaa tyypillistä kulmahampaiden takapintojen voimakasta kulumista ja altistaa suuresti hampaita murtumille. Aikuista käyttökoiraa hankittaessa kannattaa aina muistaa kurkistaa koiran suuhun, sillä jos merkkejä häkinpureskeluhampaista näkyy, koiran hintaan saattaa tulla iso lisä tulevien juurihoitojen takia. Häkinpurijan hampaita voidaan paikata yhdistelmämuovilla tai jopa laittaa hampaisiin metalliset osakruunut, mutta mikään materiaali ei pysy hampaissa, jos pureskelua ei saada kuriin (Kuvat 12.a ja 12.b).
Kuva 10: Purentavian aiheuttama kulmahampaiden kuluma.
Kuva 11: Kutisevan ihon jyrsiminen on voimakkasti ja nopeasti kuluttanut hampaita, niin että niiden pulpat ovat paljastuneet.
Kuva 12.a: Häkinpurijan yläkulmahammas on kulunut koukkumaiseksi ja murtuu helposti.
Kuva 12.b: Edellä mainittu hammas on suojattu metallisella osakruunulla.
HAMPAAN LUKSAATIO JA AVULSIO
Luksaatiolla tarkoitetaan hampaan osittaista luiskahdusta ulos kuopastaan ja avulsiolla täydellistä hampaan irtoamista. Tavallisin luksoitunut hammas on yläkulmahammas (Kuva 13). Luksaation hoitona on hampaan asettaminen takaisin paikoilleen, pehmytosahaavojen ompelu sekä hampaan kiinnittäminen paikalleen metallilangan ja yhdistelmämuovin avulla. Hammas tulee juurihoitaa suhteellisen nopeasti, noin 10 päivän kuluttua, jotta estetään juuren resorboituminen eli syöpyminen. Metallilankakiinnitys pidetään paikallaan yleensä noin 6 viikon ajan.
Avulsion eli hampaan täydellisen irtoamisen ennuste on huono, vaikka hoitoon päästäisiin nopeasti. Käytännön ohje on, että kuopastaan ulos tullutta hammasta käsitellään hellävaraisesti ja asetetaan fysiologiseen suolaliuokseen, maitoon tai sylkeen eläinlääkärille kuljetuksen ajaksi. Eläinlääkärillä hoito on sen jälkeen periaatteessa sama kuin luksoituneen hampaan.
Kuva 13: Lateraalisesti luksoitunut yläkulmahammas.
YHTEENVETO
Käyttökoiran hampaat ovat tärkeä työkalu, joiden kunnosta tulee huolehtia asianmukaisesti. Huomaamatta jääneet hammasvammat ovat koiralle kivuliaita ja johtavat helposti sekä koiraa että ohjaajaa turhauttaviin koulutusvirheisiin, joiden korjaaminen on hankalaa ja aikaa vievää. Murtumat ovat tavallisin hammasvamma, mutta myös muut syyt, kuten hampaiden voimakas kuluminen saattavat aiheuttaa hoitoa vaativia vaurioita. Kaikkia vahingoittuneita hampaita ei nykyisin tarvitse poistaa, vaan useissa tapauksissa juurihoidolla pystytään säilyttämään toiminnallinen hammas.
Kirjoittaja:
Helena Kuntsi
ELL, Pieneläinsairauksien erikoiseläinlääkäri
Diplomate of European Veterinary Dental College
EBVS® Veterinary Specialist in Dentistry
Diplomate of American Veterinary Dental College
Board Certified Veterinary DentistTM
helena.kuntsi@anident.fi
